身　元　保　証　書  　

           氏　　名        　　　                           　

           生年月日        　　　                           　

      　　 国　　籍        　　　                           　

　　　上記の者が、東京都立大学に研究生として入学を許可された場合、
　　
　　在学中規則を守らせ、その身元及び留学費用一切を保証し、貴大学に
　　
　　御迷惑をかけないことを誓約致します。

　　　保証年月日                 　 年　　　月　　　日
                          
　　　保 証 人 氏 名                                     　印 

　　　現　住　所                                    　         

　　　電話番号                                             

　　　職　　　　業                                            

　　　本人との関係                                             

研究生期間中の学費等に関する調書

１　母国より送金（　一部　・　全額　）

　　　家族より（月額）　約　　　　　　　　　円

      その他            約　　　　　　　　　円

　　 ［送金人氏名等］                     　 ［本人との関係］     　    

２　保証人からの援助 （　一部　・　全額　）
 　　 （月額）　約　　　　　　　　　円

 ３  本人負担（　一部　・　全額　）
　　　 預貯金より（出願時預貯金額）             　　約　　　　　　　　　円
　　　アルバイト収入（1ヶ月当り収入予定額）  　　約　　　　　　　　　円
　　　　（アルバイト予定先名称等）               　　　　　　　         　 
　　　　（アルバイト予定業務内容）           　　　　　　　             　 

 ４　その他(詳細に記入すること）
            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             　 
            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             　 
            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             　 

               上記のとおり、相違ありません。

                           　　　           年　　　　月　　　　日
 　　　　　　　　　 ( 本人署名 ）　　　　　　　　　　　　　　　      
　　　　　　　 (保証人署名）